Dijareja kod pacijenta koji u anamnezi imaju akutni koronarni sindrom

U Vašu ambulantu dolazi muškarac starosti 50 godina koji se žali na hroničnu dijareju koja traje 6 meseci. Navodi da ima dve do tri neformirane stolice dnevno, koje su ponekad svetlije od uobičajenog.

Pacijent se leči od hipertenzije i uspešno kontroliše krvni pritisak enalaprilom u dozi od 20 mg dnevno. Pre osam meseci je imao akutni koronarni sindrom kada se lečio u koronarnoj jedinici. Od terapije trenutno koristi aspirin, ACE inhibitor, statin i nitrate, kao i pantoprazol. Stabilan je, uz povremenu pojavu anginoznog bola pri naporu ili stresu, koji prolaze sa primenom nitrata sublingvalno po potrebi.

U poslednjih 6 meseci je primetio da mu se povremeno javlja blagi osip na koži uz osećaj svraba, koji uspešno kontroliše topikalnim kremama i antihistamicima.

Od kako je imao akutni koronarni sindrom, u potpunosti je ostavio cigarete i prestao da konzumira alkohol. Međutim, 25 godina pre toga je konzumirao jednu paklicu cigareta dnevno uz oko 30 alkoholnih pića nedeljno. Gastroduodenoskopija je pokazala da postoji ulkus duodenuma koji zaceljuje (Slika 1).

Slika 1. Gastroskopski nalaz ulkusa na duodenumu koji ne krvari.

Negira krvarenja iz rektuma, bol u abdomenu, povraćanje, febrilnost, nedavno korišćenje antibiotika, prethodnu kolonoskopiju, pojavu karcinoma debelog creva u porodici, neplanirani gubitak telesne težine ili noćne pozive za defekaciju.

Njegov lekar u domu zdravlja je tražio ponavljane uzorke stolice za analizu, ali je rezultat bio u redu. Pacijent se dalje upućuje na kolonoskopiju.

Fizikalni pregled

• Krvni pritisak: 130/90 mmHg
• Srčana frekvenca: 80/min.
• Telesna temperatura: 37°C
• Palpacija abdomena pokazuje blagu osetljivost kolona
• BMI: 27 kg/m² (prekomerna telesna težina)
• Uočava se blagi osip koji izgleda kao da se povlači na ekstremitetima i stomaku uz tragove češanja

Laboratorijske analize

• Leukociti: 5 x 10⁹/L
• Hemoglobin: 130 g/L
• Trombociti: 300 x 10⁹/L
• Sedimentacija: 50
• ALT: 27 U/L, AST 20 U/L
• CEA (karcinoembrionalni antigen): 2,5 ng/mL (normalni opseg 0-2,9)
• Natrijum: 140 mmol/L
• Kalijum: 4 mmol/L
• CRP: 4 mg/dl
• Fekalni kalprotektin: 40 µg/g (normalni opseg 0 – 50)
• Analiza stolice: gnojne ćelije, 4 na polju velikog uveličanja (normalno 0 – 4)

U pitanju je bio slučaj kolitisa indukovanog lekovima usled primene nesteroidnih anti-inflamatornih lekova (NSAIL). Ovaj pacijent je uzimao malu dozu aspirina u prethodnih 8 meseci.

Tipičan endoskopski nalaz kod pacijenta sa lekovima-indukovanim kolitisom jeste tzv. cherry-tree izlged kolona (Slika 2). Kod ovih pacijenata se najčešće na biopsiji kolona uočava eozinofilni kolitis, uz ređu pojavu pseudomelanoze kolone i mikroskopskog kolitisa. Ovi pacijenti najčešće imaju promene u sigmoidnom kolonu. Literaturni podaci pokazuju da se kolitis indukovan lekovima 5 puta češće javlja kod žena nego kod muškaraca.

Najčešće se kolitis indukovan lekovima povezuje sa primenom inhibitora protonske pumpe (65%), NSAIL (10%) i statinima (10%). Drugi lekovi mogu biti beta-blokatori, antagonisti H2 receptora i selektivni inhibitori preuzimanja serotonina.

U ovom slučaju, pacijent je uzimao tri leka iz nabrojanih klasa u sklopu svoje kardiološke terapije. Kako bi se ustavnovilo koji lek je glavni „krivac“, potrebno je obustaviti sva tri leka i ponovo uvoditi jedan po jedan pojedinačno.

Slika 2. Kolonoskopija pokazuje tipičan tzv. cherry-tree izgled cekuma u sklopu kolitisa indukovanog lekovima.

Slika 3. Kompjuterizovana tomografija ukazuje na blago cirkumferentno zadebljanje zida cekuma.

Lečenje i praćenje pacijenta

Pacijent je obustavio terapiju suspektnim lekovima tokom dve nedelje i prešao na drugu klasu lekova, uz uvođenje svakog od ovih lekova pojedinačno. Dijareja se pogoršala nakon ponovnog uvođenja aspirina. Lekar je zatim umesto asprina uveo klopidogrel. Takođe, propisao je budesonid tokom naredne 4 nedelje.